FAC SIMILE MODELLO AUTOCERTIFICAZIONE

AUTOCERTIFICAZIONE PER LA CIRCOLAZIONE VEICOLARE IN DEROGA AI
PROVVEDIMENTI DI RESTRIZIONE AL TRAFFICO ADOTTATI NELLA STAGIONE INVERNALE 
PER LA RIDUZIONE DELL’ INQUINAMENTO ATMOSFERICO

Il/La sottoscritto/a (o Rappresentante legale della Ditta)………………………………………………………..

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Consapevole delle responsabilità penali derivanti da dichiarazioni mendaci, di cui all’ art.76, comma 1 del “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari di documentazione amministrativa”, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, dichiara di utilizzare il mezzo:

ÿ Autovettura
€ Autoveicolo
€ Ciclomotore
€ Motoveicolo

targato ……………………………………

dalle ore …………… alle ore ……………. del giorno …………………………………………………

per recarsi in via…………………………………………………………………………………………….

con partenza da ………………………………………………………………………………………….…

per il seguente motivo:

€ compiti di soccorso, paramedici e tecnici ospedalieri o case di cura in servizio di reperibilità,  associazioni o imprese che svolgono assistenza sanitaria e/o sociale;
€ pronto intervento su impianti, essenziali al funzionamento delle comunicazioni, dei servizi dell’ acqua - luce - gas, alla gestione di emergenza di impianti (ascensori, caldaie, sistemi informatici, ecc.); incaricati di visite per la sicurezza dei cantieri a carattere di urgenza; adibiti al trasporto di derrate deperibili, farmaci nonché quelli necessari a garantire il funzionamento dei servizi pubblici essenziali di cui all’ art. 1 della legge 12.6.1990 “Norme sull’ esercizio del diritto di sciopero nei servizi pubblici essenziali e sulla salvaguardia dei diritti della persona costituzionalmente tutelati.”
€ motivazioni sanitarie
€ trasporto di pasti confezionati per le mense o comunità
€ partecipazione a cerimonie nuziali o funebri
� lavoratori (con orario dalle…………………alle……………….)
� altro: ……………………………………………………………………………………………………………………

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In fede

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N.B. LA PRESENTE AUTOCERTIFICAZIONE DOVRA’ ESSERE ESPOSTA IN MODO CHIARAMENTE VISIBILE SUL CRUSCOTTO DEL VEICOLO ED ESIBITA A RICHIESTA DEGLI APPARTENENTI AI CORPI E SERVIZI DI POLIZIA STRADALE CHE POTRANNO, A CAMPIONE, PROCEDERE ALLA VERIFICA DELLA VERIDICITÀ DI QUANTO SOTTOSCRITTO